REHA - Kostenträger nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V, VI)

[J-Maria]

Meine Recherche ergab folgendes:
Für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme können sowohl die Krankenkassen nach § 23 Abs. 4 und § 40 Abs. 2 SGB V, als auch der Rentenversicherer nach § 31 Abs. 1 Nr. 4 SGB VI zuständig sein.


Gesetzliche Rentenversicherung
Sozialgesetzbuch (SGB VI)
in der Fassung der Bekanntmachung vom 19. Februar 2002 (BGBl. I S. 754, 1404, 3384),
zuletzt geändert durch Artikel 2 Abs. 22 des Gesetzes vom 19. Februar 2007 (BGBl. I S. 122)
Rechtsstand 1. Januar 2007
zuletzt bearbeitet 27. Februar 2007

§ 31 Abs. 1 Nr. 4 - Sonstige Leistungen
1) Als sonstige Leistungen zur Teilhabe können erbracht werden:
1. Leistungen zur Eingliederung von Versicherten in das Erwerbsleben, insbesondere nachgehende Leistungen zur Sicherung des Erfolges der Leistungen zur Teilhabe,
2. stationäre medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit für Versicherte, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben,
3. Nach- und Festigungskuren wegen Geschwulsterkrankungen für Versicherte, Bezieher einer Rente sowie ihre Angehörigen,
4. stationäre Heilbehandlung für Kinder von Versicherten, Beziehern einer Rente wegen Alters, wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder für Bezieher einer Waisenrente, wenn hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder eine beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann,
5. Zuwendungen für Einrichtungen, die auf dem Gebiet der Rehabilitation forschen oder die Rehabilitation fördern.



Gesetzliche Krankenversicherung
Sozialgesetzbuch (SGB V)
vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482)
zuletzt geändert durch Artikel 2 Abs. 19 des Gesetzes vom 5. Dezember 2006 (BGBl. I S. 2748)
Rechtsstand 1. Januar 2007
zuletzt bearbeitet 11. Dezember 2006

§ 23 Abs. 4 - Medizinische Vorsorgeleistungen
(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3. Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
4. Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 13 Euro täglich vorsehen. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 21 Euro erhöht werden.
(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.
(4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.

§ 40 Abs. 2 - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen.
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.


Recherchiert im/kopier aus: http://db03.bmgs.de/Gesetze/

[Klaus]

Hallo J-Maria,

erst mal vielen Dank, dass Du Dir so viel Mühe gemacht hast.

Ich habe den LINK zur Gesundheitsreform wieder gefunden, Jana hatte ihn eingestellt:
http://www.die-gesundheitsreform.de/ges ... reform2006

Dort heißt es zur Krankenkasse auf Seite 2:
Anspruch auf geriatrische Rehabilitation sowie auf alle anderen
medizinischen Reha-Leistungen

Das steht ja zumindest bei den Rentnern im Widerspruch zu den Leistungen der deutschen Rentenversicherung: (von Dir zitiert)
§ 31 Abs. 1 Nr. 4 - Sonstige Leistungen
4. stationäre Heilbehandlung für Kinder von Versicherten, Beziehern einer Rente wegen Alters,

Und bei der Krankenkasse heisst es: (von Dir zitiert)
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.
Dieses "kann" war ja bislang eben kein Anspruch!
Möglicherweise hat das eine neue Bedeutung, Anspruch besteht zwar, aber es muss nicht immer genehmigt werden.

Gruss
Klaus

[Jana75]

http://www.die-gesundheitsreform.de/ges ... reform2006

Da könnt ihr nochmal nachlesen, unter Strukturänderungen, das die KK dann für sämtliche Rehamaßnahmen zuständig sind.

Gültig dann wie im anderen Link, ab 01.04.2007.



http://www.die-gesundheitsreform.de/ges ... l?param=st

Da ist die Übersicht, ist ganz interessant.

Was ich noch ganz wichtig finde ist, das ich ab dann eine Wahlmöglichkeit habe, wohin ich zur Reha fahre.

Da sich alle Reha-Einrichtungen zertifizieren lassen müssen, gibt es dann nicht mehr die Vorgabe der KK zur Einrichtung.

Dies finde ich persönlich sehr positiv.

Verordnung einer Rehabilitationsmaßnahme

Bezüglich der Vorschriften und Definitionen siehe Rehabilitationsrichtlinien (www.vdak.de). Zur Verordnung einer Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist ab 01.04.2007 nur noch ein zugelassener Vertragsarzt berechtigt. Die Zulassung erhält, wer eine der nachfolgend genannten Bedingungen erfüllt. Sie ist bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen.

* Besitz der Gebietsbezeichnung physikalische und rehabilitative Medizin
* Besitz der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen, sowie der fakultativen Weiterbildung klinische Geriatrie
* Mindestens einjährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung
* Nachweis von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten für Sozialleistungsträger
* Teilnahme an einer 16stündigen, anerkannten Weiterbildung gemäß den Rehabilitationsrichtlinien
Die entsprechenden Weiterbildungen können für Nordrhein Westfalen bei der Ärztekammer Nordrhein (www.aekno.de) bzw. Promedik-Reha-Klinik Köln Hürth (www.rehakoeln.de) absolviert werden.

Bei diesen Schulungen erfolgt eine Einweisung in die Rehabilitationsrichtlinien, eine Einführung in die International Classification of Funktioning, Dissability and Health (ICF) und eine Einweisung in das Verordnungswesen mit entsprechenden spezifi-schen Formularen. Die ICF stellt ein neues Codiersystem der WHO dar, dem ein biopsychosoziales Gesundheitsmodell zugrunde liegt. Hieraus ergibt sich zum Teil eine vollständig neue Nomenklatur, die in den Antragsformularen angewandt und umgesetzt wird.

Das Antragswesen ist mehrstufig gegliedert. Mit dem sogenannten Formblatt 60 wird der Krankenkasse grundsätzlich die Erfordernis einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt. Hierzu ist jeder Vertragsarzt berechtigt. Nach Überprüfung der Zuständigkeit wird dem zugelassenen Vertragsarzt dann das vierseitige Formblatt 61 personen-spezifisch zugesandt, auf dem die eigentliche Rehabilitationsverordnung mit entsprechender medizinischer Begründung erfolgt. Hierzu ist nur noch der zugelassene Ver-tragsarzt berechtigt, so dass eventuell für die Antragsstellung die Weiterleitung der Patientin an einen berechtigten Vertragsarzt erforderlich ist.
Die Antragstellung mit dem Formblatt 61 wird mit einem budgetneutralen Sonderentgelt von ca. 40 € vergütet (Abrechnungsziffer 01611 nach EBM 2000 plus 810 Punkte).

Problematisch erscheint, dass die primäre Differenzierung zwischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme beim eventuell nicht spezifisch weitergebildeten Hausarzt verbleibt bzw. für die Patientin ein Arztwechsel für die Antragstellung erforderlich ist. Dies stellt aus unserer Sicht eine zusätzliche Barriere für den Zugang zu entsprechenden Maßnahmen dar. Weiterhin erscheint die Differenzierung insbesondere zwi-schen so genannter Sekundärprävention und Rehabilitation auch für den Fachmann häufig schwierig (siehe nachfolgende Definitionen). In dieser Form ist sie fast ausschließlich für den Mutter-Kind-Bereich relevant, da die gesetzlichen Krankenkassen in anderen Bereichen kaum stationäre Vorsorgemaßnahmen vorhalten.

Die Anzahl verordneter Kuren (Vorsorge / Rehabilitation ist nicht budgetwirksam oder regressbehaftet, da es sich um durch die Krankenkasse genehmigungspflichtige Leistungen handelt.