Techniker Krankenkasse vs Erwachsenenkorsett

[1990]

Hallo zusammen

Ich stelle mich erstmal vor. Ich bin 35 Jahre alt, habe einen vierjährigen Sohn, und weiß von meiner Skoliose seitdem ich 11 bin. Bad Sobernheim habe ich 4 Mal besucht und bis ich 17 war Korsett getragen. Gestartet habe ich mit 11 bei 60 Grad, mit 18 war ich auf 44 runter. Damit war ich unter der magischen Grenze von 45 Grad und bekam keine Physio mehr etc weil ausgewachsen. Inzwischen bin ich bei 53 Grad

bis vor zwei Monaten war ich immer schmerzfrei! Es fing mit einem isg Syndrom an das der Chiropraktiker gelöst hat. Es blieben blitzartige Schmerzen und ab und zu das Gefühl die Hüfte würde klemmen.

Ich war gestern zum zweiten Mal bei Dr. Richthofen. Die Schmerzen will sie im MRT untersuchen lassen. Das finde ich gut, weil ich einfach wissen will ob das wieder weg geht mit viel Physio oder ob das nun zu mir gehört.
Ein Rezept für Physio habe ich seit meinem ersten Besuch bei ihr auch endlich wieder.
Außerdem hat sie einen Antrag auf Reha in Bad Salzungen gestellt. Ich hoffe das die Techniker den bewilligt.

Und ich habe ein Korsett verschrieben bekommen. Ich konnte auch gleich mit dem Kollegen von Rahmoundi reden. Er sagte die TK würde bei Erwachsenen gleich das Korsett ablehnen. Ich müsse das Wiederspruch einlegen und ggf sogar am Sozialgericht klagen.
Hat das jemand schonmal machen müssen?
Was sollte ich in den Widerspruch reinschreiben?
Soll Frau Dr richthofen eine Stellungnahme zum Widerspruch abgeben?
Sollte ich einen Anwalt hinzuziehen?
Gibt es Stellen die mich beraten?
Wie würde es Richtung Sozialgericht weiter gehen?

Das Korsett und die Reha wären quasi mein Versuch eine OP (zu der Frau Dr Richthofen sagt dass sie ernsthaft droht) anzuwenden. Der TK dürfte sich klar sein, dass eine OP viel teurer wird?

Falls ich das Korsett selbst zahlen muss: welche Kosten kämen auf mich zu? Und wie lang "hält" Korsett im Erwachsenenalter?

Danke euch!

[Thomas]

Hallo,

Zuerst Mal zur Reha: wenn Du berufstätig bist, zahlt die Reha nicht die Krankenkasse, sondern die Rentenversicherung. Bei einer Skoliose von über 50 Grad sehe ich da keine Probleme.

Wegen dem Korsett: Es ist richtig, dass sich die TK in letzter Zeit bei Skoliose-Korsetts für Erwachsene meist querstellt. Das ändert aber nichts daran, dass der Orthopäditechniker (bei Dir Rahmouni) zuerst mal auf das Rezept von Frau Dr. von Richthofen hin einen Kostenvoranschlag erstellt und an die Krankenkasse schickt. Das erfolgt erst einmal ohne Dein Zutun. Dann kommt (leider bei der TK) meist zuerst einmal die Ablehnung. Dann musst Du einen Widersruch formulieren. Es ist dann gut, wenn Du dabei auf Deine Schmerzen abhebst, allerdings genehmigt die TK dann meist nur ein Rahmenstützkorsett und kein korrigierendes Skoliose-Korsett. Dann musst Du erneut Widerspruch einlegen. Das kann dann bis vor‘s Sozialgericht gehen. Hier ist es gut, wenn Du dann einen Rechtsbeistand dabei hast. Für die erste Unterstützung ist es auch gut, wenn Du Mitglied im VDK bist. Dann bekommst Du auch Rechtsbeistand von denen.

Eine Alternativmöglichkeit wäre aber auch, Dir dann einen Korsettbauer zu suchen, der Dir ein korrigierendes Skoliose-Korsett zum Preis eines Rahmenstützkorsetts anfertigt. CCtec in Berlin macht das zum Beispiel, aber die fertigen ihre Korsetts auch nicht nach Gipsaabdruck sondern vermessen einige Punkte und fertigen daraus dann das Korsett, können aber auch ganz gute Erfolge vorweisen.

Ein korrigierendes Skoliosekorsett nach Gipsabdruck oder Scan kostet meines Wissens nach so 2.500 bis 3.000 Euro.

Wenn Du in der Jugend an Morbus Scheuermann erkrankt wärest und jetzt an Hyperkyphose leiden würdest wäre die Sache einfacher. Hyperkyphose-Korsetts bei Erwachsenen zahlt die TK meist ohne große Probleme.

Gruß Thomas

[Klaus]

Hallo 1990,

es gibt einen Bericht vom User Loffloff aus 2023:
viewtopic.php?f=5&t=33235&p
der selbst bei einer Hyperkyphose von 95° Schwierigkeiten mit der TK und dann auch mit dem Sozialgericht hatte. Es war einfach schon zu spät, gezielte Tipps, wie die von Thomas zu geben.

Bei einer Erwachsenen Skoliose über 50° besteht bei den Heilmitteln (KG Rezept) ein "besonderer Verordnungsbedarf", das könnte man bei einem möglichen Widerspruch analog zu Hilfsmitteln (wie z.Bsp. Korsett) sehen. Und wie Thomas schon geschrieben hat, Schmerzen spielen eine große Rolle. Ich bin bei der TK und hatte in der Vergangenheit auch das Problem, dass bei mir die langfristigen Verordnungen von KG im Einzelfall (etwas anderes als "besonderer Verordnungsbedarf) immer wieder mal in Frage gestellt wurde. Diese Verordnungen haben eine zeitliche Begrenzung.
Erst die besondere Begründung durch einen Schmerzmediziner und der Hinweis der TK neben dem ICD-10 Code bezüglich Hyperkyphose über 60° noch einen zweiten ICD-10 Code (chronische Schmerzkrankheit) aufzuführen war dann erst einmal erfolgreich. Bis dahin ging alles ohne den medizischen Dienst, der wurde dann eingeschaltet, hat das genehmigt und jetzt ist Ruhe.

Ich schreibe das, weil es sich lohnt, wirklich gezielte Widersprüche mit Hilfe von Dr. von Richthofen einzulegen. Dabei sollten es neue Argumente sein, von denen man sich einige für einen weiteren Widerspruch aufsparen sollte.
Wahrscheinlich sollte man nichts von einer REHA in Bad Salzungen erwähnen, denn dann könnte kommen, warten Sie das doch erst einmal ab.

Wenn man sich trotzdem auf das Rahmenstützkorsett konzentiert, weil nur das in der Liste der Heilmittel steht, wäre der Alternativorschlag von Thomas eine Möglichkeit. Die Skoliose Hilfe Wien hatte damals davon berichtet. In dem Zusammenhang hatte ich damals auch den Tipp gegeben, dass man möglicherweise bei Rahmouni mit einer Zuzahlung arbeiten könne. Das sollte man aber nicht offen im Forum besprechen, solange das nicht ein offizieller Weg sein könnte.


Gruß
Klaus

[1990]

Hallo zusammen

Danke für eure Antworten! Es fühlt sich etwas mehr an wie ein Plan!

[1990]

So die Ablehnung ist da

In eurer Erfahrung: wie oft muss man widersprechen bevor es bis Sozialgericht geht? Ich Frage das damit ich weiß wie ich die Argumente aufteile und wie viel ich jetzt nenne und wir viel später...

Danke!