Wenn die Kasse nicht zahlen will..

[gast013]

Hallo,

ich bekomme ein Korsett von Herrn Ramouni, meine
Kasse (AOK Bayern) stellt sich im Moment etwas quer, denn sie
will nur einen Teil der Kosten übernehmen.
Herr Ramouni hat mir geraten dies nicht zu akzeptieren.
Wie sieht das rechtlich aus, darf die Kasse das?
Was könnte man tun?

Zu mir in Kürze: Bin männlich 22 Jahre alt, Kyphose 60°,
Scheuermann geschädigt.

Vielen Dank für Antworten!
Melde mich demnächst hier an, wenn Zeit vorhanden..

[Ramses]

Hallo Gast,

akzeptiere den Vorschlag der Krankenkasse nicht. Das Korsett ist ein Hilfsmittel und muss von der Kasse übernommen werden. Da musst Du Widerspruch einlegen.

Gruß
Ramses

[Toni]

Hallo Gast 013

Wenn Du Dich registrieren würdest, dann könnte man Dir ein e-mail oder PN senden. Ich habe schon einigen mit meinen Widerspruchsformulierungen helfen können. Erst in einem einzigen Fall hat sich bisher eine KK total quer gestellt.
Also registrieren, dann könnte ich Dir eventuell helfen!
Gruß Toni

[Gil]

Danke für eure Antworten,

würde mich um weitere Infos von Toni freuen!

MfG

Gil

[Gil]

Hi zusammen,

leider hat sich Toni bisher noch nicht gemeldet, obwohl ich ihn auch
eine kurze Mitteilung schrieb.

Vielleicht kann mir jemand helfen, mit welchen Argumenten
sollte ich an die Kasse herantreten, damit sie die Kosten übernehmen.
Der letzte Stand zu meiner Kasse war, das ich mich an einen
anderen Korsettmacher wenden sollte, der die Sache billiger macht
als Rahmouni, dies wurde telefonisch vereinbart.
Man hat mir als billigere Alternative von Seiten der Krankenkasse
die Rummelsberger Anstalten empfohlen.
Leider gibt es in diesem Forum nicht besonders gutes über deren
Korsette zu hören, ich weis auch nicht was die für Erfahrung haben...
Vielleicht kann mir jemand was zu Rummelsberg sagen,
oder bezüglich der Kostenübernahme weiterhelfen!

Vielen Dank

Gil

[Ramses]

Hallo Gil,

so wie Du schreibst ist die Krankenkasse durchaus bereit die Kosten für das Korsett zu übernehmen. Nur ist der Krankenkasse das Korsett von Rahmouni zu teuer, dies ist ein Phänomen was ich in letzter Zeit sehr häufig beobachte. Es zählt leider nicht mehr die Qualität sondern nur noch der Preis.
Aber nicht jeder Orthopädietechniker kann gute Korsette bauen, weil dazu braucht man auch Erfahrung. Genau an diesem Punkt musst Du ansetzen um das korsett von Rahmouni zu bekommen. Frage die Krankenkasse ob sie belegen kann dass die Korsette des anderen Sanitätshauses genau so gute oder bessere Korrekturergebnisse haben wie die Korsette von Rahmouni. Als nächstes fragst Du ob die Trageeigenschaften bei dem anderen Sanitätshaus auch so gut sind.
Da ich selbst kein Korsett habe weiss ich nicht worauf es sonst noch alles ankommt bei einem guten Korsett, aber da können Dir sicher auch andere Forumsmitglieder helfen.

Gruß
Ramses

[Gil]

Hallo Ramses,

du hast Recht, der Kasse ist das Korsett zu teuer und sie möchte
nur einen bestimmten Satz zahlen, was über den drüber geht, soll
ich selber bezahlen.

Ich habe nochmal mit der Kasse telefonisch gesprochen,
deren Vorschlag, ich solle doch in Rummelsberg ein Korsett
machen lassen (das günstiger ist) habe ich abgelehnt.
Deren Chefartzt (ein Dr. Stewen) hällt scheinbar nichts von
Korsetten für Erwachsene, und bezüglich Erfahrung und Qualität
mit Korsettbau siehts eher Mau aus (nachzulesen hier im Forum
mit Suchbegriff "Rummelsberg").
Ich habe der Kasse mitgeteilt das Qualität und Erfahrung von
Rahmouni Korsetten zu erwarten ist und das dies vermutlich auch
einen Preisaufschlag rechtfertigt. Aber zahlen will die Kasse trotzdem
nicht. Jetzt wolle man mir noch ein paar Adressen zukommen lassen
von günstigen Korsettmachern. Ich bin es aber langsam leid, ich
will das endlich was geschieht. So wie es jetzt aussieht werde ich
wohl einen Teil der Kosten selbst übernehmen. Ich weis nicht mit was
ich noch argumentieren oder drohen (Anwalt, Kassenwechsel) könnte,
ich glaube nicht das sich die Kasse noch bewegt..

[Ramses]

Hallo Gil,

Du kannst natürlich auch noch den Weg über das Sozialgericht nehmen. Denn wenn Du mit dem Rechtsanwalt drohst musst Du auch Bereit sein den Weg zu gehen. Dann musst Du die Krankenkasse anklagen und auf diesem Weg zur Übernahme der Kosten zwingen. Nur dieser Weg ist lang und der Ausgang unsicher, denn wer sagt Dir dass Du den Prozess gewinnst. Außerdem vergeht auch viel Zeit in der nichts passieren wird, weil du das Korsett nicht einfach machen lassen kannst.
Ein Wechsel der Krankenkasse dürfte aber auch nicht so einfach sein,weil das vom Gesetzgeber nur zum Jahresende vorgesehen ist, soweit ich weiss. Aber vielleicht findest Du hier eine Lücke was einen vorzeitigen Wechsel erlaubt. Nur musst Du Dich dann vorher genau erkundigen welche Krankenkasse zu Dir passt, denn es gibt durchaus Unterschiede bei den Leistungen. Die billigste Krankenkasse ist nicht immer die beste, manchmal lohnt es sich ein Paar Euro mehr Beitrag zu bezahlen.

Gruß
Ramses

[Gil]

Hi,

Ich möchte gerne den Thread mit einem abschließenden Statement
beenden.

Ich habe jetzt eine Kyphosenorthese von Rahmouni. Ich habe
einen wesentlichen Anteil der Kosten selbst übernommen.
Es gibt in der Tat Korsettmacher, die zu denen von der Kasse
vorgegebenen Preise ein Korsett machen. Da ich aber keine
unabhängigen Infos zu den Fertigkeiten des Korsettmachers
und deren Korsette ausfindig machen konnte, habe ich mich eben
für Rahmouni entschieden.

Zu meinen Erfahrungen mit meinem Korsett, eröffne ich einen
neuen Thread "Gils Kyphosenorthese".

Grüsse

Gil

[BZebra]

Es gibt in der Tat Korsettmacher, die zu denen von der Kasse
vorgegebenen Preise ein Korsett machen. Da ich aber keine
unabhängigen Infos zu den Fertigkeiten des Korsettmachers
und deren Korsette ausfindig machen konnte, habe ich mich eben
für Rahmouni entschieden.

Aber doch keine Korrekturkorsette. Es geht doch da um Stützkorsette, die zu diesem Preis gefertigt werden.

Es haben schon viele berichtet, dass ihre KK nur den Kostenanteil von 1800 EUR glaube ich für ein Stützkorsett übernehmen würden.

Ich würde bei soetwas Widerspruch einlegen, mit der Argumentation dass ein Stützkorsett Eure gesundheitliche Situation noch mehr verschlechtern würde, weshalb unbedingtt ein Korrekturkorsett von Nöten ist.

[Gil]

Meine Kassse wollte nur einen Betrag von 1368,55 Euro (bayrischer
Vertragspreis) für eine "Rumpf-Orthese nach Gipsabdruck" zahlen.
Man hat mir auch Namen genannt von Korsettmachern, die es zu
dem Preis machen. Ob das dann ein Stütz- oder Korrekturkorsett
ist, was ich dann erhalten hätte, kann ich dir nicht sagen.

Vielleicht könnte man zu dem Thema "Kostenübernahme von
Korsetten" unter Basiswissen auf dieser Webseite was reinstellen.
Es kann doch nicht angehen das manche Kassen zahlen und manche
nicht, aus welchen fadenscheinigen Gründen auch immer.
Mögliche Themen:
Wann & Was muss die Kasse zahlen, Wie sollte eine Widerspruchsformulierung aussehen, Rechtliche Aspekte..

[BZebra]

Meine Kassse wollte nur einen Betrag von 1368,55 Euro (bayrischer Vertragspreis) für eine "Rumpf-Orthese nach Gipsabdruck" zahlen.
Man hat mir auch Namen genannt von Korsettmachern, die es zu
dem Preis machen. Ob das dann ein Stütz- oder Korrekturkorsett
ist, was ich dann erhalten hätte, kann ich dir nicht sagen.

Hier ist eine ganze Ansammlung von posts, von Leutren die ihr Kyphose-Rahmouni nur zum Teil erstattet bekommen haben: http://skoliose-info-forum.de/viewtopic.php?p=51864

Wenn auf der Verordnung korrigierend, maximal aufrichtend oder irgend soetwas in der Art drauf steht, dann dürfte die KK nicht ohne weiteres auf die Kosten eines Stützkorsettes zurückgreifen.

Der medizinische Dienst kann das dann zwar ablehnen, wie bei Korsetten und Rehas allgemein, aber dagegen kann man ja Widerspruch einlegen und mit Gesundheitsrisiken argumentieren, denn ein Stützkorsett hat keinen trainierenden Effekt für die Muskulatur sondern führt sogar zu Muskelschwund wodurch man am Ende dann ja noch schlechter da steht als vorher, und gerade zuschwache Rückenmuskeln sind ja für Schmerzen verantwortlich...

Auch von Argumenten wie "in dem Alter kann man nichts mehr aufrichten" braucht man sich nicht beeindrucken lassen. Die Verordnung lautet "aufrichtende Orthese" und die Orthese wird aufrichten, fertig. Da kann man einfach Widerspruch einlegen mit einer genauen Begründung, weshalb diese Aussage falsch ist und so weiter und so fort.

Vielleicht könnte man zu dem Thema "Kostenübernahme von
Korsetten" unter Basiswissen auf dieser Webseite was reinstellen.
Es kann doch nicht angehen das manche Kassen zahlen und manche
nicht, aus welchen fadenscheinigen Gründen auch immer.
Mögliche Themen:
Wann & Was muss die Kasse zahlen, Wie sollte eine Widerspruchsformulierung aussehen, Rechtliche Aspekte..

Ja, immer gerne, dafür ist die Datenbank ja da, da kann alles mögliche zugesteuert werden, einzige Regel ist dass es sich um Fakten handeln sollten, also was wir wissen.

Ich glaube allerdings, dass es da keine so einheitliche Regelung gibt, weil die Kassen sowohl bei Korsetten als auch bei Rehas den Medizinischen Dienst entscheiden lassen können, also nach ärztlicher Einschätzung.