Stationäre Reha-Antrag für 13 Jährigen abgelehnt - Hilfe bei Widerspruch

[rip]

Hallo ihr Lieben,

Vor über 20 Jahren habe ich hier Hilfe beim Widerspruch Schreiben für meinen Reha-Antrag gesucht.
Nun bin ich 38 Jahre jung und unser ältester Sohn bekam vor knapp einem halben Jahr auch eine Skoliose Diagnose (20 Grad thorakal und 20 Grad lumbal) von Fr. Dr. Herchet in Bad Salzungen sowie ein Korsett für nachts der Firma sanomed auch aus Bad Salzungen. Zum Glück wohnen wir in der Nähe. Auch ein Antrag für eine stationäre Reha wurden beim ersten Termin von Fr. Dr. Herchet gestellt.
Vor 1,5 Wochen bekam ich einen Anruf von der Seeklknik in Bad Salzungen zur Abstimmung eines Termins. Und heute den Brief von der Krankenkasse, dass die Reha nicht genehmigt wird. Der Medizinische Dienst, der KK meint dass aufgrund des Skoliosewinkels die Notwendigkeit für einen multimodalen interdisziplinären Therapieansatz nicht zu erkennen sei. Außerdem "Rehabilitationsbedarf lässt sich nach Würdigung der Verordnung nicht ableiten, eine Progredienz wird bei ED nicht dokumentiert...zum Erreichen der angegebenen Rehabilitationsziele sind die Fortführung der ambulanten KG nach Schroth und ambulante fachärztliche Betreuung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend.
Ich werde definitiv in Widerspruch gehen. Und suche Hilfe zur Begründubg warum man KG nach Schroth in dem jungen Alter besser auf einer stationären Reha lernt. Und vielleicht habt ihr noch andere Formulierungen und Begründungen.

Ich werde morgen erstmal alles abtelefonieren. Uns liegt auch noch ein nicht ausgewerteter MRT Befund vor zum Ausschluss eines Gleitwirbels vor. Ich muss aber erstmal erfragen, ab wann Fr. Dr. Herchet wieder im Dienst ist. Sie war länger geplant krank.
Und den Arztbrief von ihr, werde ich mir vom Kinderarzt besorgen. Der liegt uns nicht vor

Ich bedanke mich jetzt schon für eure Hilfe
Viele Grüße aus Oberellen (westliches Thüringen)

[Anne2008]

Hey,
ich habe leider keine Begründung für deinen Widerspruch.
Hast du den Gesprächsverlauf im Beitrag "Jährliche Reha mit Beihilfe..." gelesen?
Ich hatte mich zunächst auch bei meiner Krankenkasse bezüglich der Beantragung einer Reha für meine Tochter erkundigt und wurde auf die Rentenversicherung verwiesen. Daher wundert mich die Antragstellung für Kinder bei der Krankenkasse, es gibt wohl welche, die eine Kinderreha genehmigen, hauptsächlich wird die Reha aber von der DRV übernommen.
Wünsche dir zunächst viel Erfolg beim Widerspruch, ansonsten würde ich es bei der DRV versuchen.
Als meine Tochter vergangenes Jahr in der Reha war, waren auch Teenager mit einer Krümmung von weniger als 20° vor Ort.

Mehr Feedback bekommst du ggf. in Skoliose-Facebook-Gruppen oder bei Instagram

Viele Grüße

[Klaus]

Hallo rip,

Vor 1,5 Wochen bekam ich einen Anruf von der Seeklknik in Bad Salzungen zur Abstimmung eines Termins.

Ich war bislang davon ausgegangen, dass die Klinik sich erst nach Genehmigung meldet ?
Hast Du mal in der Klinik nachgefragt?

Und suche Hilfe zur Begründubg warum man KG nach Schroth in dem jungen Alter besser auf einer stationären Reha lernt.

Na ja, auf der Homepage der Klinik ist u.a.zu lesen:

Mit der Wirbelsäulen-Intensiv-Rehabilitation sollte sofort nach Diagnosestellung bei einem Krümmungswinkel ab 10° nach COBB begonnen werden.

Insofern ist sie jetzt gefragt, wenn es um mögliche zusätzliche Begründungen für den Widerspruch geht. Ist bei Deinem Sohn ein Rundrücken/Hohlkreuz ausgeschlossen worden?
Da das eine erste Diagnose ist, gibt es leider keinen Vergleich, der etwas konkretes über eine Progredienz sagen könnte. Das wäre schon ein gutes Argument. Aber das obige Zitat von Dr. Herchet dokumentiert die langjährige Erfahrung mit vielen Patienten und eben der Empfehlung daraus, ab 10° zu behandeln, um einer Progredienz vorzubeugen. Was steht denn konkret im Antrag zur REHA?

eine Progredienz wird bei ED nicht dokumentiert

Was bedeutet denn das "ED"?

Außerdem "Rehabilitationsbedarf lässt sich nach Würdigung der Verordnung nicht ableiten, ....

Sollte es um die Verordnung von ambulanter Schroth KG gehen, bin ich etwas ratlos.
Macht ihr die in der Praxis der Klinik?

Wie sieht diese Verordnung aus?
Ist die mit dem ICD-10 Code UPDATE M41.0XX bis M41.1XX versehen, die beliebig viele Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen ab 20° zulässt?
Dann hättet ihr die Möglichkeit mit Doppelstunden (2x20 Minuten) zu arbeiten. Das ersetzt zwar keine REHA, aber zusammen mit dem Korsett doch erst einmal eine gute Möglichkeit.

Gruß
Klaus

[rip]

Für mich habe ich damals mit 18 Jahren auch einen Antrag bei der Rentenversicherung gestellt. Die Schwester der Skoliosesprechstunde sagten aber gleich, dass sie den Antrag für meinen Sohn bei der Krankenkasse stellen. Wenn der Widerspruch nicht durchgeht, dann würde ich es nochmal bei der Rentenversicherung versuchen.
Was genau Fr. Dr. Herchet oder ihr Team in den Antrag reingeschrieben haben, weiß ich nicht.
Ich habe gestern mit der der Vertretung von Fr. Dr Herchet telefoniert. Ich soll ihr das Schreiben der KK per Mail schicken, dann schreiben sie parallel zu meinem Widerspruch auch noch etwas für die KK.

Ich war bislang davon ausgegangen, dass die Klinik sich erst nach Genehmigung meldet ?
Hast Du mal in der Klinik nachgefragt?

Ich werde morgen mal anrufen. Ich denke das lief parallel, während der MDK zur Stellungnahme aufgefordert wurde, hat sich die Bearbeiterin der KK schonmal eine Reservierungsvoranfrage gestellt. Daraufhin hat mich die Klinik angerufen und wir haben einen Termin abgestimmt. Voll verwirrend, ich dachte damit auch, dass wir einen Zusage haben.

bei Deinem Sohn ein Rundrücken/Hohlkreuz ausgeschlossen worden?

Nicht das ich wüsste. Ich muss mir unbedingt den Arztbericht mal vom Kinderarzt kopieren lassen.

Was bedeutet denn das "ED"?

Wenn ich das wüsste

Das Zitat von der Klinik Seite werde ich nutzen. Vielen Dank Klaus. Auch das Argument, dass eine Verschlechterung aufgrund der gerade erst 6 Monate alten Diagnose klar noch nicht dokumentiert wurde.
Ich würde außerdem auf die Compliance (bezogen auf KG zu Hause und Korsett tragen) meines Sohnes eingehen und argumentieren, dass diese wesentlich verbessert werden könnte durch den Kontakt mit gleichaltrigen Leidensgenossen.
Ebenso käme die Vermittlung des Wissens um die eigene Erkrankung und der Umgang damit (Psyhoedulation) bei ambulanten Maßnahmen wohl nicht annähernd so zum tragen wie bei einer stationären Reha.
Und dann muss ich wohl noch etwas Flunkern was Beschwerden betrifft. Er hatte zu Anfang keine und das hatte ich bei der KK auch in so einem Zusatzbogen angegeben. Nun sind schon einige Monate vergangen. Er hatvzumindest einmal geäußert, dass sein Rücken in der Vorbeuge weh tut.

Sollte es um die Verordnung von ambulanter Schroth KG gehen, bin ich etwas ratlos.
Macht ihr die in der Praxis der Klinik?

Wie sieht diese Verordnung aus?
Ist die mit dem ICD-10 Code M41.0 oder M41.1 versehen, die beliebig viele Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen ab 20° zulässt?

Auf unserer ersten Verodnung steht M41.19G. War nicht so einfach da beim Kinderarzt dran zukommen. Da dieser auf den Facharzt und Budgets verwies. Ich Trampel hatte aber beim letzten Termin bei Fr Dr. Herchet geträumt und gesagt wir holen eine beim Kinderarzt, als sie fragte ob wir für die Verordnungen immer nach BaSa kommen wollen. Das ist wohl ihr Standardsatz wegen der vielen Patienten von weiter weg. Aber wir haben es ja nicht weit (24km). Aber da habe ich nicht reagiert. Und dann ist sie länger ausgefallen.
Wir haben die Verordnung noch nicht eingelöst, da ich ja jetzt zeitnah mit der Reha gerechnet habe. In Eisenach (etwas näher als BaSa) gibt es drei Schroththerapeuten, wieviel Erfahrubg und Übung die haben, weiß ich aber nicht. Ich spiele aber schon eher mit dem Gedanken nach BaSa mit Doppelstunden zu fahren, damit er auch mit Gewissheit das selbe wie zur Reha lernt.

Und ja, irgendwie sieht es so aus, als ob uns die Krankenkasse daraus ein Schnippchen ziehen will, dass wir so nah an Bad Salzungen wohnen. Aber auch wenn wir dort qualitativ hochwertige Krankengymnastik per Verordnung machen können, ersetzt das ja keine stationäre Reha, wo man die Krankengymnastik gerade für den Hausgebrauch erstmal viel intensiver lernen kann als in einer Doppelstunde pro Woche.

[rip]

Hab jetzt den Arztbericht. Von Rundrücken oder Hohlkreuz steht da nichts.
Ich mach mich mal an das Widerspruchsschreiben, wir fahren am Sonntag in den Urlaub. Damit das orher koch weggeht.

[Klaus]

Hallo rip,

Auf unserer ersten Verodnung steht M41.19G.

In der Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf steht M41.0- und M41.1- , nicht "oder", wie ich geschrieben hatte. Das habe ich korrigiert.
Der Code kann also von M41.0XX bis M41.1XX variieren, wobei die "19" für eine nicht näher bezeichnete Lokalisation steht. Das ist aber bei der Diagnose Deines Sohnes mit 20 Grad thorakal und 20 Grad lumbal sehr konkret beschrieben. Aber für die Behandlung ist das völlig egal.
Das "G" steht für eine gesicherte Diagnose.

Gut, dass es für weitere Verordnungen auch die Möglichkeit mit Bad Salzungen gibt, falls der Kinderarzt sich dann weigern würde. Ich glaube, es gibt da auch, wie bei Erwachsenen, den formalen Aufwand mit einer Begründung, wenn eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der KK stattfinden sollte.
Auf jeden Fall muss eine solche Verordnung innerhalb von 28 Tagen in Anspruch genommen werden, sonst verfällt die.

Ich habe gestern mit der der Vertretung von Fr. Dr Herchet telefoniert. Ich soll ihr das Schreiben der KK per Mail schicken, dann schreiben sie parallel zu meinem Widerspruch auch noch etwas für die KK.

Na, das klingt doch gut.

Er hatvzumindest einmal geäußert, dass sein Rücken in der Vorbeuge weh tut.

Möglicherweise hat er mehr Schmerzen, als er zugeben würde.

Dem medizinischen Dienst scheint das Korsett (noch) nicht bekannt zu sein, trägt Dein Sohn das schon? Ich würde das in der Argumentation auch unbedingt weglassen.

Gruß
Klaus

[rip]

Danke für den Tipp mit dem Ablauf der Verordnung. Da das mit dem Widerspruch ja dauert, werde ich gleich für nach unserem Urlaub einen Termin in BaSa zur Pysio ausmachen.

Der MDK weiß vom Korsett, dass hatte ich im Zusatzfragebogen schon angeführt.
Ich denke aber dass, die stationäre Reha gerade für die Compliance beim Korsetttragen hilfreich sein könnte. Und natürlich die Korsetttherapie ohne Schroth nicht viel bringen wird.

[Klaus]

Hallo rip,

Der MDK weiß vom Korsett, dass hatte ich im Zusatzfragebogen schon angeführt....Und natürlich die Korsetttherapie ohne Schroth nicht viel bringen wird..

Na ja, aus Sicht der Krankenkasse könnte ein Korsett bei "nur" 20° zusammen mit einer ambulanten Schroth KG schon eine gute Behandlung sein, auch bei evtl. Schmerzen. Trägt Dein Sohn das Korsett schon und zeichnet sich ab, dass er Probleme damit hat bzw. bekommen wird?

Ich mach mich mal an das Widerspruchsschreiben, wir fahren am Sonntag in den Urlaub. Damit das orher koch weggeht.

Was ist mit dem Schreiben der Vertretung von Dr. Herchet?

Gruß
Klaus

[rip]

Er kommt ganz gut mit dem Korsett zurecht, schafft in der Regel aber nicht die vorgeschriebene Tragezeit von 12 Stunden, da er es ausschließlich beim Schlafen trägt. Da sind wir dann eher so bei 10 Stunden pro Tag. Einmal pro Woche fordert er auch eine korsettfreie Nacht ein.
Er trägt es jetzt schon fast 3 Monate.
Dazu kommt auch noch einen lose Zahnspange, die er nachts tragen muss. Das 13. Lebensjahr begann für ihn ziemlich bescheiden. Aber er schlägt sich tapfer.

Die Ärztin schreibt separat etwas für die KK und schickt es direkt dahin. Das ist dann sozusagen begleitend zu meinem eigentlichen Widerspruch.

[Anne2008]

Hallo,
kennst du die S2K Leitlinie der DWG zur Skoliose, welche vergangenes Jahr veröffentlicht wurde? Falls nicht, kannst du danach googeln. Auf Seite 33 findest du Aussagen zur Progredienz. Die beziehen sich zwar auf Mädchen, bei Jungs dürfte es jedoch eher negativer aussehen, weil der große Wachstumsschub später kommt, als bei Mädchen. Wurde das Risser Zeichen bestimmt? Wie groß er ist und wie groß er laut Statistik werden wird, sagt ja auch noch einiges über das zu erwartende Wachstum und dadurch auch die Wahrscheinlichkeit der Progredienz aus.

Meine Tochter fährt demnächst zum 2 Mal nach Bad Sobernheim und freut sich drauf. Möchte dein Sohn nach Bad Salzungen? In Bad Sobernheim wäre er auf jeden Fall mit vielen gleichaltrigen zusammen, Jungs sind zwar weniger da, aber es werden welche da sein.
In den Ferien sollen auch in Bad Salzungen Jugendliche da sein, ansonsten könnte es aber sein, dass eher Erwachsene vor Ort sind. Ich würde bei Terminvergabe abklären, ob in dem Zeitraum auch einige andere gleichaltrige Teenager und auch andere Jungs da sind. Gerade der Austausch mit Gleichaltrigen und das Knüpfen von Kontakten (Whatsapp-Gruppen, Snapchat, Insta) mit denen man später noch Kontakt hat, ist für die Compliance wichtig. Dadurch beschäftigen sie sich selbst mit ihrer Skoliose und lernen durch die Erfahrung der anderen.
Für meine Tochter (15) würde Bad Salzungen aktuell nicht in Frage kommen. Sie freut sich auf das "Jugendherbergefeeling" und die vielen anderen Teens in Bad Sobernheim.

Einen schönen Urlaub

[rip]

Danke für die Antwort. Sein Skelettalter und wie groß er wird, wurde noch nicht bestimmt. Ich werde beim nächsten Termin in der Skoliosesprechstunde Anfang August mal danach fragen.
Die Leitlinie habe ich gestern tatsächlich auch gelesen, bevor ich den Widerspruch geschrieben habe.

Prinzipiell sind wir für beide Kliniken offen. Und ehrlich gesagt dachte ich auch, dass wir nach Bad Sobernheim fahren sollen. Aber scheinbar senden die Ärzte in BaSa ihre Patienten auch lieber nach BaSa.
Danke für den Tipp, dass ich nachfragen kann wieviele Gleichaltrige da sind, wenn wir einen Termin bekommen. Prinzipiellnsuchen wir schon einen Termin, der irgendwie etwas in den Ferien liegt, damit er nicht so viel Schulstoff verpasst. Ich weiß auch noch nicht, ob wir 3 oder 4 Wochen genehmigt bekommen würden, wenn der Widerspruch durchgeht. Beantragt wurde auch, dass ich als Begleitperson mitfahre, da er mit 13 Jahren Schroth noch nicht allein erlernen kann. Das ist gut, da er schon ein Heimchen ist und sonst vielleicht gar nicht fahren wollen würde. Auch liegt BaSa ja sehr nahe am Wohnort, was Wochenendebesuche erleichtert. Ich denke aber auch in Bad Sobernheim würde er es irgendwie überstehen, wenn er sich erstmal drauf einlässt.
Wie sind eure Erfahrungen zu Bad Sobernheim, ab wann fahren die Kids da allein hin, wie lange oder nur das erste Mal mit Begleitung eines Elternteils?

[Anne2008]

Ich habe mir vorhin einen 13 jährigen mit 20,40,60-jährigen bei Schroth-Atemübungen oder im Hallenbad vorgestellt und gedacht
der Arme wird das kaum ein paar Tage psychisch durchstehen, weil das einfach nicht passt... da kommt man sich nur noch kränker vor.

Die Info, dass du nach Bad Salzungen mitgehst, ändert nun einiges. Krankenkassen genehmigen üblicherweise 3 Wochen. Das reicht auch für eine Mutter/Sohn Reha denn das wird vermutlich für ihn nicht so cool werden, falls keine Gleichaltrigen dort sind.
Zum Schroth-Übungen erlernen, wäre es aber vollkommen in Ordnung.

Für nächstes Jahr würde ich eine Reha in Bad Sobernheim über die DRV in erwägung ziehen, falls die Skoliose sich bis dahin nicht verbessert hat. Die DRV bewilligt 4 Wochen. Ab 12 Jahre geht man (auch bei der ersten Reha) alleine hin. Ich hatte zu Beginn auch große Bedenken weil meine Tochter schüchtern ist.
Doch das passt wirklich sehr gut in Bad Sobernheim, wie im Schullandheim halt, man sollte auch nicht seine ersten Alkoholerfahrungen dort machen, sonst muss man am Folgetag abgeholt werden...
Da sie alleine unter vielen Gleichaltrigen sind, setzten sie sich eher mit der Skoliose auseinander. Es wächst auch das Selbstbewusstsein, weil sie sehen, dass sie ganz alleine klarkommen. Aufstehen, Essenszeiten merken, Terminplan auf dem Schirm haben, selbständig entscheiden wann man duscht, was man anzieht,...sich gegenseitig unterstützen wenn jemand ein negatives Arztgespräch hatte.
Und wenn mal was nicht klappt (Termin vergessen, keine Socken mehr...) findet man zwangsläufig ganz alleine eine Lösung.

[rip]

Würde die DRV eine Reha genehmigen, wenn ein Jahr davor eine durch die KK genehmigt wurde? In welchen Abständen bekomnt man generell über die DRV eine Reha genehmigt, als Jugendlicher mit Skoliose?
Tristan ist super selbständig und kann sich sehr gut organisieren. Das sollte kein Problem darstellen. Er managet den Alltag mit seinen zwei jüngeren Geschwistern allein, wenn mein Mann und ich mal eins zwei Tage nicht daheim sind. Oma und Opa wohnen im selben Haus, brauchen da aber kaum eingreifen. Er ist nur gern daheim, darf nichts im Dorf verpassen ein Bauer halt

[Anne2008]

Den Vordruck der DRV findest du online, da kannst du dich durchklicken (ich kann mich an keine Frage zu bisherigen Reha's oder ob Fragen zur KK erinnern). Bis zum 18 Lebensjahr kann die DRV jährlich eine Kinder Reha genehmigen. Meine Tochter hat in der BWS 44°, war im Oktober 23 und wird im August 24 wieder nach Bad Sobernheim gehen. Diese Mal habe ich jedoch einen ausführlichen Aufsatz, warum die Skoliose-Reha im Wachstum für die Skoliose und Psyche wichtig ist, beigelegt.

Da dein Sohn nur 20° hat, könnte ich mir vorstellen, dass es zu einer erheblichen Verbesserung kommen kann, wenn das Korsett gut korrigiert und gut an das Wachstum angepasst wird.

Wegen dem zu erwartenden Wachstum kannst du deine Größe + die Größe des Vaters geteilt durch 2 nehmen + 6,5cm dazu zählen. So groß könnte er in etwa werden. Bei Mädchen zieht man 6,5cm vom Durchschnitt ab. Bei unseren Kindern kommt das tatsächlich so hin mit der Endgröße.

Als selbständiger "Bauer" der z.B. weiß wie man die Waschmaschine dort bedient dürfte er bei den Mädels in Bad Sobernheim gut ankommen , was ihm in 1 bis 2 Jahren vermutlich auch gefallen würde...

[Klaus]

Hallo rip,

Er kommt ganz gut mit dem Korsett zurecht,.....

Meine Frage zu den Problemen beim Korsett bezog sich auf Dein Widerspruchs-Argument mit der Compliance. Das passt dann eigentlich nicht zu Eurer aktuellen Situation. Insofern geht das nur über die allgemeinen Erfahrungen.

Aber scheinbar senden die Ärzte in BaSa ihre Patienten auch lieber nach BaSa.

Ja, ich habe damals (2005) auch die Erfahrung gemacht, dass der REHA Antrag nach der Sprechstunde (für Erwachsene gab es die damals noch) durch den Arzt ausgefüllt wurde. Normalerweise füllt man ihn mit Angabe des REHA Wunsch Ortes selber aus. Aber Bad Salzungen war für mich als Erwachsener auch der bessere Ort gewesen.

Beantragt wurde auch, dass ich als Begleitperson mitfahre, da er mit 13 Jahren Schroth noch nicht allein erlernen kann.

Wie kommst Du darauf, dass er mit 13 noch kein Schroth lernen kann? Gibt es einen besonderen Grund trotz des "super selbstständig" ? Willst Du etwa bei den Schroth Übungen dabei sein?
Ich würde, wie Anne auch, eher Bad Sobernheim für Deinen Sohn bevorzugen, weil es dort mit Sicherheit mehr Gleichaltrige gibt.
Sofern jetzt Bad Salzungen genehmigt wird, wären doch mit 2x 24 km je nach Situation kurzfristige Besuche Deinerseits möglich. Wie sieht denn die Begleitung praktisch aus? Wohnst Du dann in einem Zimmer in der Klinik oder im Haus Hufeland?

Ich habe mir vorhin einen 13 jährigen mit 20,40,60-jährigen bei Schroth-Atemübungen oder im Hallenbad vorgestellt und gedacht
der Arme wird das kaum ein paar Tage psychisch durchstehen, weil das einfach nicht passt... da kommt man sich nur noch kränker vor.

In Bad Salzungen war es so, dass wir als Erwachsene in der Mehrheit waren und während 1 Woche Osternferien von den Jugendlichen genervt waren

In der Regel muss man in Bad Sobernheim länger auf einen Termin warten.

Schönen Urlaub.

Gruß
Klaus

[rip]

Das mit der Begleitung hat Fr. Dr. Herchet so festgelegt und anscheinend ist das in BaSa, wahrscheinlich auch weil es eben nicht so viele Teens da gibt, auch mit 13 Jahren normal in Begleitung zu kommen.
Sie sagt er könne das nicht allein lernen, ich müsse dabei sein bei den Therapien. Keine Ahnubg wie das praktisch dann aussieht und umgesetzt wird. Die fahren in BaSa scheinbar einen anderen Ansatz in der Altersgruppe.
Beim Telefonat mit der Klinik zur Terminabstimmung, schien das auch ganz normal zu sein. Wir hätten ein Doppelzimmer bekommen.

Die Compliance beim Korsetttragen habe ich im Widerspruch natürlich etwas wenig detailiert beschrieben, dass er nicht auf die vorgeschriebene Tragezeit kommt und es auch nicht täglich trägt.