KG außerhalb des Regelfalles

[MissTerioes]

Hallo,

ich hab mal eine Frage: Idch dachte immer, man kriegt 3 Rezepte "normal" danach müssen die besoners begründet werde, eben "außerhalb des Regelfalles".
Ich hatte dieses Jahr schon 2 Rezepte von meinem HA und eins von Doc. Hoffmann. Jetzt hatte ich Doc Hoffmann angeschrieben, dass ich ein neues Rezpt brauche, dass ich aber schon 3 hatte und eins außerhalb des Regelfalles brauch.
Bekommen habe ich ein ganz normales..... Kann ich damit jetzt zur Physiotherapie gehen? Oder ist da ein Fehler passiert? Kommt es darauf an, wer die Rezepte ausstellt?
Und gibt es eigentlich sowas wie ein Dauer-Rezept noch? Hab mal gehört, dass das nicht mehr verordnet werden darf. Stimmt das? Wenn nein, wie bekommt man sowas?

Grüße
die Miss

[Alex_activitas]

Hallo Miss,

Du hast das schon richtig in Erinnerung: der sogenannte Regelfall sind 18 Therapieeinheiten, also meist 3 Rezepte mit 6 Einheiten. Danach müsste es eine VadR sein.
Das, was Du gerade erlebst ist genau das, was uns das leben so schwer macht: die Ärzte interessieren sich nicht dafür, so dass Du ein Rezept bekommst, was unter Umständen Deinem Therapeuten nicht bezahlt wird. Eigentlich müsste Dr. Hofmann Dir eine VadR ausstellen, zumal er direkt von Dir (Stichwort: Schweigepflicht des Therapeuten bzw. Arztes - in diesem Falle Deines Orthopäden: sie dürfen es Dr. Hoffmann gar nicht sagen, dass Du schon 2 Rezepte hattest. Das darfst nur Du selber...) erfahren hat.

Sagst Du das Deinem Therapeuten nicht, kann er (zur Not vor Gericht....) damit argumentieren, dass er es Dr. Hoffmann nicht sagen durfte und somit das Rezept vergütet werden muss.
Ob schon mal jemand so weit gegangen ist und mit Klage gegen die Kasse gedroht hat, entzieht sich meiner Kenntnis.
Allerdings ist es eine sehr vertrackte und ärgerliche Situation für alle: Ärzte, Therapeuten und nicht zuletzt Euch Patienten.

Zu diesen Themen (auch das Thema "Langfristgenehmigung" - eine "Dauerverordnung" gab und gibt es nicht!) gab es hier schon 2 Threads, in denen vieles genauer erklärt wird:

viewtopic.php?f=6&t=28445
viewtopic.php?f=6&t=27358

Ich hoffe, das hilft Dir etwas weiter.

Gruß,
Alex

[brownapple2017]

HI

Mir hat man diesbezüglich mal erklärt, dass wenn der Arzt den Indikationsschlüssel und ICD-10-Code nach 3 Rezepten ändert, dann muss die Kasse zahlen...
Habe dieses Jahr auch schon mehr als 3 Rezepte erhalten, wobei mein Ortho, hier in KA, es exakt so gemacht hat.

Dabei habe ich die Rezete gleichzeitig von wechselnden Ärzten (Orthos) erhalten.

Lg
*Melanie*

[Alex_activitas]

Hi Melanie,

der Indikationsschlüssel spielt hierbei keine Rolle.
Der ICD-10-Code hingegen ist die Diagnose. Ändert sich die Diagnose, wird automatisch ein neuer Regelfall ausgelöst.

Die Problematik liegt jedoch in zwei Punkten:
- klar muss die Kasse zahlen, aber es wird auch das "Budget" des Arztes belastet.
- wenn ich eine Langfristgenehmigung erreichen will, sollte meine bisherige Therapie zielgerichtet sein, damit die Kasse sieht, dass an demselben Problem "gründlich und intensiv" gearbeitet wird. Betreibe ich ein "Diagnose-Hopping", kann sich das auf eine Genehmigung negativ auswirken.

Gruß,
Alex

[MissTerioes]

Der ICD-10-Code hingegen ist die Diagnose. Ändert sich die Diagnose, wird automatisch ein neuer Regelfall ausgelöst.

hm... das könnte es natürlich dann bei mir sein, ich glaube auf den ersten beiden Rezepten von meiner HA stand nur BWS/LWS-Syndrom, auf der von Doc Hoffman steht "schmerzhafte Hyperhyphose, BWS-Syndrom, Belastungsschmerzen". ist das schon eine Diagnosen-Änderung? oder ist sich das noch zu ähnlich?

Grüße
die Miss

[Alex_activitas]

hm... das könnte es natürlich dann bei mir sein, ich glaube auf den ersten beiden Rezepten von meiner HA stand nur BWS/LWS-Syndrom, auf der von Doc Hoffman steht "schmerzhafte Hyperhyphose, BWS-Syndrom, Belastungsschmerzen". ist das schon eine Diagnosen-Änderung? oder ist sich das noch zu ähnlich?

Hier kommt es jetzt tatsächlich auf den ICD-10-Code an. Ist dieser auf beiden Rezepten gleich, dann ist es dieselbe Diagnose.

Gruß,
Alex

[Klaus]

Hallo Alex,

Sagst Du das Deinem Therapeuten nicht, kann er (zur Not vor Gericht....) damit argumentieren, dass er es Dr. Hoffmann nicht sagen durfte und somit das Rezept vergütet werden muss.
Ob schon mal jemand so weit gegangen ist und mit Klage gegen die Kasse gedroht hat, entzieht sich meiner Kenntnis.

Also der Therapeut muss nicht prüfen und handeln, wenn er bei gleichem Diagnose-Schlüssel sozusagen eine 4. V.i.R. von wechselnden Ärzten bekommt?
Er muss aber prüfen und handeln, wenn er eine 4. V.i.R. des gleichen Arztes bekommt, was aber wohl selten vorkommen sollte.

Gruß
Klaus

[MissTerioes]

Also ich hab jetzt grade bei meinem Therapeut angerufen, die Dame am Telefon meinte, dass sich der Indikationsschlüssel nicht geändert hat und daher kann sie das nicht abrechnen. Die Diagnose hat sie gar nicht beachtet.
Glücklicherweise soll ich ihr das Rezept aber einfach bringen, sie faxt es dann an Doc Hoffmann mit der Bitte es zu ändern, telefonisch konnte ich dort nämlich heute mal wieder niemand erreichen

[Alex_activitas]

@Klaus:

Also der Therapeut muss nicht prüfen und handeln, wenn er bei gleichem Diagnose-Schlüssel sozusagen eine 4. V.i.R. von wechselnden Ärzten bekommt?

Natürlich muss er prüfen, dazu ist er verpflichtet. Handeln, sprich: den letzten verordnenden Arzt darüber informieren, dass der Regelfall schon ausgeschöpft ist, darf er erst, wenn er eine schriftliche Schweigepflichtsentbindung des Patienten hat. Ansonsten darf er diese Information nicht an den Arzt weitergeben.

Hier ist das Dielamma: unter Umständen weigert sich der Arzt auch dann, eine VadR auszustellen, wenn der Patient selber ihn darüber informiert, dass der Regelfall ausgeschöpft ist.
Wenn man dann Pech hat, bekommt man das Rezept nicht vergütet.

@MissTerioes:
der Indikationsschlüssel hat nichts mit dem Regelfall zu tun. Es sei denn, man wechselt von EX1.. auf EX2.. bzw EX2.. auf EX3.. etc.
Für den Regelfall ist ausschließlich die Diagnose wichtig. Neue Diagnose = neuer Regelfall.
Leider gibt es immer noch Praxen, die dies nicht korrekt wissen bzw. umsetzen.

Gruß,
Alex

[Schokononne]

Hallo,

also ich habe von Anfang an meine Rezepte mit gleichbleibender Diagnose außerhalb des Regelfalls ausgestellt bekommen und nun habe ich nach drei Jahren mich dazu entschieden, bei meiner KK eine Langzeitgenehmigung zu beantragen, die auch prompt genehmigt wurde.

Bei Herrn Dr. Hoffmann hat sich dies insofern ausgewirkt, dass er mir jetzt bei vorliegeneder Genehmigung der KK gleich ein Rezept mit 24 Einheiten KG nach Schroth ausgestellt hat. Das erspart natürlich beiden Seiten irrsinnig viel an Rennerei.

Frage mich nur, ob ich beispielsweise auch für meine Verordnungen, die ich aufgrund meiner "kaputten Hüfte" bekomme noch eine zweite Langzeitgenehmigung beantragen kann. Danach habe ich mich noch nicht erkundigt.

LG Schoko

[Saphira]

War da nicht auchmal noch was, wenn da 3 Monate zwischen den Rezepten liegen, dass der Regelfall dann wieder von vorne beginnt? Oder steh ich da grad auf dem Schlauch .

Grüßle,

Saphira

[Alex_activitas]

War da nicht auchmal noch was, wenn da 3 Monate zwischen den Rezepten liegen, dass der Regelfall dann wieder von vorne beginnt? Oder steh ich da grad auf dem Schlauch .

Richtig. Ein sogenanntes "behandlungsfreies Intervall" von 12 Wochen führt dazu, dass bei gleicher Diagnose ein neuer Regelfall ausgelöst wird. Sprich: es kann wieder eine Erst-Verordnung ausgestellt werden.

[Klaus]

Hallo Alex,

Natürlich muss er prüfen, dazu ist er verpflichtet. Handeln, sprich: den letzten verordnenden Arzt darüber informieren, dass der Regelfall schon ausgeschöpft ist, darf er erst, wenn er eine schriftliche Schweigepflichtsentbindung des Patienten hat. Ansonsten darf er diese Information nicht an den Arzt weitergeben.

Hier ist das Dielamma: unter Umständen weigert sich der Arzt auch dann, eine VadR auszustellen, wenn der Patient selber ihn darüber informiert, dass der Regelfall ausgeschöpft ist.
Wenn man dann Pech hat, bekommt man das Rezept nicht vergütet.

Das verstehe ich irgendwie nicht.
Wenn der Therapeut prüft und feststellt, dass die Verordnung so nicht korrekt ist, muss er diese doch ablehnen! Wenn er die trotzdem einreicht, weil er anders nicht weiterkommt, hat er ein ganz klares kaufmännisches Risiko.
Es ist natürlich verständlich, dass man keine Patienten verlieren möchte, aber ich verstehe die Verordnung auch als Auftrag, der nur zu bestimmten Bedingungen ausgeführt werden kann. Wie im richtigen Leben auch. Entweder der Patient ist über diese Bedingungen bereits aufgeklärt oder der Therapeut erläutert ihm das und bittet um Verständnis.
Da muss wohl noch viel getan werden.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

Hallo Klaus,

Wenn der Therapeut prüft und feststellt, dass die Verordnung so nicht korrekt ist, muss er diese doch ablehnen! Wenn er die trotzdem einreicht, weil er anders nicht weiterkommt, hat er ein ganz klares kaufmännisches Risiko.

genau so ist es. Wir hatten gerade auch so einen Fall, bei dem wir den Patienten nicht behandeln konnten aus denselben Gründen.

Ist einfach nur ärgerlich, dass dabei nicht nur die Therapeuten in die Röhre schauen, sondern vor allem auch den Patienten ihre Therapie flöten geht. Aus reiner Bürokratie.

Und die Sache mit dem "Kaufmännischen" und "Betriebswirtschaftlichen" ist in der Physiotherapie leider sehr sehr gering vertreten. Obwohl es eigentlich zum Grundwerkzeug eines Selbständigen gehören MUSS.

Gruß,
Alex