Heilmittelverordnung (Langfrist)

[Klaus]

Hallo zusammen,

ich mache mal ein neues Thema zur Heilmittelverordnung auf. Wir haben an anderen Stellen schon ausführlich über Heilmittelverordnungen und deren Organisation gesprochen.

Hier soll es um die neue
langfristige Genehmigung einer Heilmittel-Verordnung
gehen, die jeweils für 1 Jahr gilt.

So heißt das jetzt bei der Techniker Krankenkasse. Mein Antrag, von dem ich an anderer Stelle schon sprach (Alex wird sich erinnern) hatte allerdings die Formulierung Antrag auf Langfristgenehmigung, was ja beim Verzicht von Genehmigungen "ausserhalb des Regelfalles" eigentlich Unsinn ist. Alex hatte vermutet, dass die Leute das bei der TKK durcheinander bringen würden mit der "Langfrist-Verordnung".
Bei einem Anruf heute sagte die Dame mir, dass man schon wisse, dass mit der Langfristgenehmigung die langfristige Genehmigung einer Heilmittel-Verordnung gemeint sei.

In der Geschäftstelle war ich vorher und dort fing ich dann zwangsläufig eine Wortklauberei an, die nicht so gut ankam. Offensichtlich versteht man nicht, dass ein Patient sich für eine Sache einsetzt, die ihm erst einmal überhaupt keinen Vorteil bringt. Meine Verordnungen ausserhalb des Regelfalles muss ich in jedem Fall einzeln holen und die sind auch einzeln automatisch genehmigt.

Hier geht es ja um ein ganzes Jahr, was die TKK genehmigt und sich nicht unbedingt auf Verordnungen ausserhalb des Regelfalles bezieht! Insofern ist es offensichtlich dieser Abrechnungszeitraum, der für den Arzt entscheidend ist, wenn es um Regress geht. Da kann er besser argumentieren.
Immerhin ist diese langfristige Genehmigung einer Heilmittel-Verordnung vorerst nur für wenige Indikationen (nicht Skoliose/Hyperkyphose) vorgesehen. Bei dem Telefongespräch hörte sich das allerdings so an, dass schon die Dauer einer bereits erfolgten Therapie eine Rolle spielt. Und bei einer Ablehnung gibt es die Möglichkeit mit dem Einspruch und der besonderen Begründung des Arztes. (Das kennen wir ja schon aus anderen Bereichen )

Mehr kann ich im Augenblick nicht sagen, weil dem Mitarbeiter in der Geschäftstelle beim Abgeben des Antrages damals ein Fehler unterlaufen ist. Er sollte mir eine Kopie des Antrages machen und sich selbst eine Kopie der Heilmittelverordnung. Er schob mir dann beide Kopien zu, die ich ohne hinzusehen einsteckte. Zuhause dachte ich, dass der trotzdem wohl noch eine weitere Kopie gemacht hat. Es muss doch auffallen, wenn man so einen Antrag ohne Anhang intern weiterleitet.

Na ja, morgen geht die Kopie der Heilmittelverordnung per FAX über meinen Arzt an die TKK.

Ich werde weiter berichten.

Gruss
Klaus

[Klaus]

Zwischenstand:

Die Langfrist-Heilmittel-Verordnung, (TKK: Langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung) wurde abgelehnt.
Die Vorraussetzungen sind nicht erfüllt.

Es muss also Widerspruch eingelegt werden, mit besonderer Begründung des Arztes.
Interessant ist dabei, dass man mich auf die Möglichkeit der Verordnung ausserhalb des Regelfalles (a.d.R.) hingewiesen hat, obwohl diese ja nun als Grundlage für den Antrag vorgelegen hat. Vermutlich hat man die bereits länger laufende Verordnung a.d.R. nicht registriert bzw. wollte das nicht. Immerhin steckt da ja auch die langfristige Notwendigkeit drin.

Die Formulierungen zu den Vorraussetzungen sind so, dass man eigentlich genügend Argumente hat.
Stichworte: dauerhaft behandlungsbedürftig, es ergibt sich keine Veränderung der erforderlichen Therapie mit Heilmitteln

Mittlerweile hat auch die KVN Niedersachen eine Patienteninformation herausgegeben:
Stichworte: Patienten mit chronischen Erkrankungen oder schweren Behinderungen, möglichst wenig bürokratischer Aufwand , mit medizinischer Begründung und prognostischer Einschätzung

Gruß
Klaus

[minimine]

Hallo Klaus,

ich habe Folgendes dazu gefunden:

http://www.kvberlin.de/20praxis/80servi ... ngzeit.pdf

Interessant ist, dass demnächst die Erkrankungen spezifiziert werden, die darunter fallen. Momentan liegt das wohl noch im Ermessen der Krankenkasse.

[Klaus]

Danke minimine für dieses interessante Schreiben der KVN Berlin.
Was ähnliches habe ich bei der KVN Niedersachen nicht gefunden, evtl. muss man da angemeldet sein.

Seit dem 01.01.2012 besteht somit für Versicherte ein gesetzlicher Anspruch, dass bei langfristigem Behandlungsbedarf die erforderlichen Heilmittel genehmigt werden können.
Die Verordnungen, welche aufgrund langfristiger Genehmigungen gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V getätigt werden, unterliegen nach § 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Damit ist eindeutig klar, dass diese Leistung nicht mehr auf das Budget (Richtgröße) angerechnet wird.

und

Wir empfehlen Ihnen für Patienten die aus Ihrer Sicht in Frage kommen, auf eine langfristige Genehmigung anzusprechen und beim Antrag zu unterstützen (ärztliche Begründung etc.).

Möglicherweise war der Weg mit dem Antrag und der Verordnung a.d.R. ohne eine besondere Begründung (nicht die Begründung für die a.d.R.) nicht so gut, um dann bei Ablehnung Widerspruch einzulegen, so wie mir das die erste Frau bei der TKK empfohlen hatte. Es ist dann offensichtlich nur mein Antrag und hat mit der Richtgröße des Arztes gar nichts zu tun.
Mal sehen, wie ich das jetzt mit dem Arzt regele. Die nächste Verordnung ist ja bald wieder fällig.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

Hallo Klaus et al.,

das tatsächlich interessante wird sein, welche Diagnosen letztlich tatsächlich in die Liste aufgenommen werden.
Die Aussagen, die von Kassen oder auch KVen bisher kommen sind doch wirklich sehr schwammig und lassen den Kassen großen Handlungsspielraum.

Gruß,
Alex

[Klaus]

Die Aussagen, die von Kassen oder auch KVen bisher kommen sind doch wirklich sehr schwammig und lassen den Kassen großen Handlungsspielraum.

Na ja, es sind eigentlich nicht nur Aussagen, sondern schon Bedingungen, die man erfüllen könnte.
In einem ersten Gespräch sprach die Mitarbeiterin auch nur von schweren Behinderungen, wo allein der Schmerz nicht ausreichen würde.
Die Formulierung der KVN Niedersachsen "Patienten mit chronischen Erkrankungen oder schweren Behinderungen" ist für die TKK offensichtlich im Augenblick mit einem "und" verbunden.

Aber Du hast völlig Recht, es ist alles sehr schwammig und mich würde es auch nicht wundern, wenn man aus "chronische Krankeiten" "bestimmte chronische Krankheiten" macht.

Gruß
Klaus

[Klaus]

So, die "Langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung" ist vor kurzem von der Techniker Krankenkasse genehmigt worden!

Mein Schmerztherapeut hat eine besondere Begründung geschrieben und ich habe damit Widerspruch eingelegt, obwohl das formal eigentlich nicht vorgesehen ist. Ich hätte auch die nächste Verordnung nehmen können und gleich die besondere Begründung beilegen können.

Für ein Jahr ist ab Tagesdatum die Übernahme der Kosten gesichert, was im Klartext heißt, dass das dem Arzt nicht mehr angerechnet (Budget/Richtgrösse) wird.

Der Therapeut bekommt ein Schreiben, was er der Abrechnungsstelle innerhalb des Jahres immer wieder (in Kopie) mit jeder neuen Abrechnung beizufügen hat. Es enthält die Bestätigung, dass die KK die Kosten übernimmt. Offenbar der Hinweis an die Abrechnungsstelle, dass hier eine Ausnahme vorliegt.

Ich möchte betonen, dass hier sehr wahrscheinlich auch meine langfristige Vergangenheit mit den Verordnungen a.d.R. eine Rolle gespielt hat. Das Argument "irreversible Schäden" ist sicherlich grundsätzlich auf Fehlstellungen anzuwenden, auch wenn das gottseidank nicht immer zutreffen muss.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

So, die "Langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung" ist vor kurzem von der Techniker Krankenkasse genehmigt worden!

Gratulation!
Da die TKK eine bundesweit agierende Kasse ist, würde mich interessieren, ob explizit auf eine Einzelfallentscheidung hingewiesen wurde oder nicht. Denn wenn dies nicht der Fall ist, wäre das ein Hinweis darauf, dass Deine Diagnose in den Diagnose-Katalog aufgenommen wurde bzw. wird.
Hast Du nähere Informationen oder gar eine Kopie des Schreibens - gerne auch via PN?

Viele Grüße,
Alex

[Kaffeetrinker]

Bin auch bei der TKK , das hiesse dann ich könnte von meinem Hausarzt immer mit Rezepten versorgt werden ohne dass es auf sein Budget geht?

[Alex_activitas]

Bin auch bei der TKK , das hiesse dann ich könnte von meinem Hausarzt immer mit Rezepten versorgt werden ohne dass es auf sein Budget geht?

Genau das ist der Grund, warum ich gerne noch mehr Infos hätte. Die TKK ist bundesweit agierend, d.h. es gelten für alle Versicherten dieselben Bedingungen - egal in welchem Bundesland sie leben.
Sollte bei Klaus jedoch explizit auf eine Einzelfallregelung hingewiesen worden sein, hätte diese Entscheidung allerhöchstens eine orientierende Wirkung für andere Versicherte.

Gruß,
Alex

[rejoy]

würde mich auch interessieren, wie das genau funktioniert. Was muss denn dann auf der Verordnung genau drauf stehen und muss diese Begründung vom Facharzt sein oder kann das auch der Hausarzt? Ist das dann EINE Verordnung die ein Jahr gilt, oder sind das trotzdem "normale" Rezepte, die aber ohne diese dreimonatige Unterbrechung genehmigt werden (wobei das ja dann a.d.R. wäre).

[Alex_activitas]

Ist das dann EINE Verordnung die ein Jahr gilt, oder sind das trotzdem "normale" Rezepte, die aber ohne diese dreimonatige Unterbrechung genehmigt werden (wobei das ja dann a.d.R. wäre).

Es sind "normale" Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Für uns Therapeuten wäre es auch abrechnungstechnisch schwierig mit einer Jahresverordnung.

Ich bin sehr gespannt, wann eine offizielle Regelung mit welchen Diagnosen herausgebracht wird.

Gruß,
Alex

[rejoy]

Es sind "normale" Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Für uns Therapeuten wäre es auch abrechnungstechnisch schwierig mit einer Jahresverordnung.

Und wo ist dann der Unterschied zur V.a.d.R.??

Ich wäre sehr dafür, dass sie das nicht an Diagnosen, sondern an Kriterien festmachen, denn andernfalls rutschen Leute wie ich (die an einer seltenen Krankheit leiden, die daher in der Regel nicht berücksichtigt wird), wieder mal unten durchrutschen.

[Alex_activitas]

Es sind "normale" Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Für uns Therapeuten wäre es auch abrechnungstechnisch schwierig mit einer Jahresverordnung.

Und wo ist dann der Unterschied zur V.a.d.R.??

Hallo rejoy,

der Unterschied ist, dass diese Langfristverordnungen nicht in das Budget des Arztes fallen.
"Normale" V.a.d.R. werden entgegen mancher Ansichten ganz normal auf das Budget des Arztes angerechnet. Mit allen daraus folgenden Konsequenzen.

Ich wäre sehr dafür, dass sie das nicht an Diagnosen, sondern an Kriterien festmachen, denn andernfalls rutschen Leute wie ich (die an einer seltenen Krankheit leiden, die daher in der Regel nicht berücksichtigt wird), wieder mal unten durchrutschen.

Dies ist ein Punkt, warum ich bzw. wir Therapeuten auch sehr gespannt auf die "Lösung" sind, die uns präsentiert wird. Welche Diagnose(gruppe)n kommen rein, welche nicht? Etc. etc. etc.

Gruß,
Alex

[Klaus]

Hast Du nähere Informationen oder gar eine Kopie des Schreibens -

Also die entscheidende Stelle ist so formuliert:

Nach erneuter Prüfung Ihres Anliegens haben wir eine gute Nachricht für Sie: gerne unterstützen wir Sie in Ihrer gesundheitlichen Situation und übernehmen die Kosten für die Krankengymnastik.

Auf telefonische Nachfrage hin, ob ich jetzt die laufende Versorgung ab Tagesdatum ändern muss (muss ich nicht!) sagte die Kundenberaterin auch etwas von Ausnahme. Es bleibt offen, ob damit die persönliche Ausnahme gemeint ist oder die generelle Ausnahme, die die langfristige Genehmigung nun mal gegenüber der normalen Versorgung ist.

Bin auch bei der TKK , das hiesse dann ich könnte von meinem Hausarzt immer mit Rezepten versorgt werden ohne dass es auf sein Budget geht?

Es geht hier grundsätzlich um Verordnungen a.d.R.!
Das sind Verordnungen, die erst dann greifen, wenn 3x 6 Behandlungen im Regelfall gelaufen sind. Dieser ausgeschöpfte Regelfall ist bereits für jeden Hausarzt eine finanzielle Herausforderung bezüglich seines Budgets, das bei orthopädischen Leistungen verständlicherweise wesentlich geringer ist, als das von Orthopäden. Der Hausarzt müsste schon sehr viele (und auch private) Patienten haben, die solche Verordnungen nicht brauchen, um dann auch Verordnungen a.d.R. auszustellen.
Ich weiß nicht, ob die langfristige Genehmigung bereits bei der ersten a.d.R. einsetzen kann, weil zumindest noch unklar ist, ob es wirklich eine Diagnosegruppe bezüglich Fehlstellungen geben wird oder die Priorität eher auf die Begründung gelegt wird, wo es, wie schon gesagt, um z.Bsp." irreversible Schäden" geht. Und die stellen sich in der Praxis erst nach weit mehr als 18 Behandlungen heraus, auch wenn wir es hier im Forum bei bestimmten Symptomen besser wissen.
Das wäre auch in mehr die Richtung:

Ich wäre sehr dafür, dass sie das nicht an Diagnosen, sondern an Kriterien festmachen,

Nicht umsonst wird diese besondere Begründung erwartet! Das hat übrigens nichts mit der notwendigen Begründung der "normalen" Verordnung a.d. R. zu tun!

Was muss denn dann auf der Verordnung genau drauf stehen und muss diese Begründung vom Facharzt sein oder kann das auch der Hausarzt? Ist das dann EINE Verordnung die ein Jahr gilt, oder sind das trotzdem "normale" Rezepte, die aber ohne diese dreimonatige Unterbrechung genehmigt werden (wobei das ja dann a.d.R. wäre).

Da wie schon gesagt, die Grundlage eine Verordnung a.d.R. ist, wird diese sehr wahrscheinlich nur vom Facharzt (Orthopäde, Schmerztherapeut) ausgestellt werden. Und der wird auch die besondere Begründung schreiben.
Die Verordnungen laufen ganz normal weiter, also meistens jeweils 10 Verordnungen innerhalb des genehmigten Jahres (Tagesdatum).

Das ist ja auch zunächst mein Problem gewesen, dass sich für den Patienten direkt überhaupt nichts ändert. Ich hatte ja bereits laufende Verordnungen a.d.R. und das anstandslos seit einigen Jahren! Man hat mich seitens der KK darauf hingewiesen, dass ich ja weiterhin solche Verordnungen haben könne. Schon ein bischen die Abwimmelung, weil es offenbar kaum vorkommt, dass sich ein Patient für den Arzt einsetzt, der dadurch Vorteile hat. Der Patient indirekt aber auch, weil er dann ohne Stress weiterhin solche Verordnungen vom Arzt bekommt.

Ich will aber noch einmal betonen, dass bei mir schon eine jahrelange Praxis mit Verordnungen a.d.R. gelaufen ist und der entsprechende Schmerztherapeut in einer Gemeinschaftspraxis arbeitet, die bei der TKK offenbar auch fachübergreifend anerkannt ist.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

Hallo Klaus,

spontan würde ich sagen, dass es in Deinem Fall eine Einzelfallentscheidung ist.

Gruß,
Alex